Bulletin d’adhésion 2010 et confidentialité

Association Pemphigus – Pemphigoïde France

Merci d'imprimer et de remplir ce bulletin d'adhésion puis de le retourner à l'adresse suivante :
Madame Isabelle GENTILE –  APPF .
30 bis rue Alexandre Dumas
02600 VILLERS-COTTERETS

La cotisation reste fixée à  20 euros pour l'année 2010.

Qui souhaite adhérer à l’association ?
o Le ou la malade ?    
o La famille de ................................. ?                 
o Un ou une ami(e) de ......................?

Le ou la malade accepte-t-il (elle),après en avoir été informé(e), que ses coordonnées soient communiquées à d'autres malades de sa région qui souhaiteraient avoir un contact?   
                                             Oui                                    Non                 

RENSEIGNEMENTS concernant l’adhérent
NOM……………………………………………Prénom……………………………………

Adresse……………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Téléphone…………………………………… Email……………………………………….

o Je souhaite devenir membre adhérent
Je verse la cotisation 2010 de 20 euros (ou plus si vous y joignez un don)

Je verse la somme totale de ……………… euros
 

o Je souhaite devenir membre bienfaiteur
Je verse la cotisation 2010 de 100 euros (ou plus si vous y joignez un don)
Je verse la somme totale de ……………… euros

o Je souhaite faire un don à l’association mais ne souhaite pas adhérer
Je verse la somme de ……………… euros
MERCI

 Chèque à libeller à l'ordre de :  Association Pemphigus
L'association étant reconnue d'intéret géneral par les services fiscaux, vos dons sont déductibles de vos impôts. Vous recevrez un récépissé spécial à joindre à votre déclaration.

Date                                                                                            Signature

1°) Ces données sont inscrites dans notre fichier pour pouvoir vous communiquer des informations. Seule notre association est destinataire de ces données. Le fichier ainsi constitué n'est communiqué à personne. Conformément à la loi "Informatique et libertés" du 6 Janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification ou de suppression de ces données.

2°) Aucune des données personnelles qui peut nous être communiquée par les malades ou leur famille ne fait l'objet d'un fichier.

Par APPF | | 02/08/2008 13:22 | L'association | aucun commentaire | Lu 1974 fois |