Bulletin d'adhésion à l'APPF et confidentialité
Bulletin d’adhésion 2008 et confidentialité
Association Pemphigus – Pemphigoïde France
Merci d'imprimer et de remplir ce bulletin d'adhésion puis de le retourner à l'adresse suivante :
Madame Isabelle GENTILE – APPF
30 bis rue Alexandre Dumas
02600 VILLERS-COTTERETS
La cotisation reste fixée à 20 euros pour l'année 2008.
Qui souhaite adhérer à l’association ?
o Le ou la malade ?
o La famille (indiquez de quel malade) ?
o Un ou une ami(e) (de quel malade?)
Le ou la malade accepte-t-il (elle) qu'après en avoir été informé(e) ses coordonnées soient communiquées à d'autres malades de sa région?
Oui Non
RENSEIGNEMENTS concernant l’adhérent
NOM……………………………………………Prénom……………………………………
Adresse……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Téléphone…………………………………… Email……………………………………….
o Je souhaite devenir membre adhérent
Je verse la cotisation 2008 de 20 euros (ou plus si vous y joignez un don)
Je verse la somme totale de ……………… euros
o Je souhaite devenir membre bienfaiteur
Je verse la cotisation 2008 de 100 euros (ou plus si vous y joignez un don)
Je verse la somme totale de ……………… euros
o Je souhaite faire un don à l’association mais ne souhaite pas adhérer
Je verse la somme de ……………… euros
Chèque libellé à l'ordre de Association Pemphigus
Date Signature
1°) Ces données sont inscrites dans notre fichier pour pouvoir vous communiquer des informations. Seule notre association est destinataire de ces données. Le fichier ainsi constitué n'est communiqué à personne. Conformément à la loi "Informatique et libertés" du 6 Janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification ou de suppression de ces données.
2°) Aucune des données personnelles qui peut nous être communiquée par les malades ou leur famille ne fait l'objet d'un fichier.
Par APPF
| Avant
| 09/01/2008 13:22
| Après
| L'association
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